Cuando trabajo con una persona con TDAH, el diagnóstico me importa. Me ayuda a entender qué síntomas están presentes, cómo está funcionando ahora su atención, qué dificultades ejecutivas tiene y qué impacto están teniendo en su vida.
Pero personalmente me resisto a quedarme ahí.
Para mí, el TDAH se parece a una fotografía tomada en mitad de una película. El fotograma muestra algo real: actualmente, hay problemas de concentración, impulsividad, inquietud, dificultad para iniciar tareas, desorganización o una regulación emocional complicada.
Mi pregunta clínica empieza después:
¿cómo ha llegado esta persona a funcionar así?
Y aquí me separo de una explicación demasiado simple del tipo «su cerebro nació así y así seguirá y punto».
La investigación actual muestra una importante vulnerabilidad genética en el TDAH. También muestra algo igualmente interesante: esa genética no funciona como una sentencia y el neurodesarrollo ocurre dentro de un ambiente desde antes de nacer.
No existe “el gen del TDAH”
Se han encontrado diferencias genéticas asociadas al TDAH, y eso es importante.
Un gran estudio publicado en Nature Genetics analizó a casi 39.000 personas con TDAH y más de 186.000 controles. Encontró 27 regiones del genoma relacionadas con una mayor probabilidad de presentar TDAH.
Pero esto no significa que exista un interruptor genético que diga:
TDAH: sí / no.
La realidad es mucho más distribuida. Hay multitud de pequeñas variaciones genéticas que pueden aumentar o reducir vulnerabilidad, y además existen perfiles genéticos diferentes incluso entre personas que reciben el mismo diagnóstico.
Por eso prefiero hablar de predisposición.
Y una predisposición necesita desarrollarse dentro de una historia.
Esa historia empieza durante el embarazo
Aquí aparece una pregunta que me parece fascinante:
¿y si algunas personas tenían una vulnerabilidad genética, pero determinados acontecimientos ocurridos durante el embarazo influyeron en que esa vulnerabilidad acabara expresándose con mucha más fuerza?
No tenemos todavía una respuesta definitiva.
Pero sí tenemos datos que hacen que la pregunta sea científicamente legítima.
Un metaanálisis que reunió 12 estudios sobre TDAH encontró que un mayor estrés materno durante el embarazo se asociaba con aproximadamente un 72 % más de probabilidades relativas —en términos de odds— de TDAH posterior en los hijos. Los resultados variaban bastante entre estudios, por lo que hay que interpretarlos con prudencia, pero la asociación aparecía de forma clara.
En otra investigación realizada con 2.140 madres e hijos, los niños cuyas madres habían sufrido un acontecimiento vital estresante importante durante el embarazo presentaban mayor probabilidad de recibir posteriormente un diagnóstico de TDAH. Cuando las madres referían niveles muy altos de estrés percibido, la asociación era todavía mayor.
Y un estudio sueco de 553.766 niños encontró mayor frecuencia de TDAH entre los hijos de mujeres que habían presentado estrés postraumático durante el embarazo. La relación seguía apareciendo incluso en un análisis que intentaba eliminar varios indicadores familiares de heredabilidad.
Nada de esto demuestra que el trauma durante el embarazo “cause TDAH”.
Pero tampoco encaja demasiado bien con la imagen de un cerebro completamente decidido desde la concepción.
¿Puede el estrés durante el embarazo cambiar cómo funcionan los genes?
Aquí aparece la epigenética, y dicho de forma sencilla significa algo bastante intuitivo.
Imagina que tus genes son una enorme biblioteca de instrucciones.
La experiencia no suele cambiar las palabras impresas en los libros. Pero puede influir en qué libros se abren más, cuáles menos y qué instrucciones utiliza el organismo en determinados momentos.
Eso es, simplificando mucho, parte de lo que estudia la epigenética.
Un gran análisis realizado con 5.496 recién nacidos encontró pequeñas diferencias en esas señales de regulación genética dependiendo de los acontecimientos estresantes vividos por sus madres durante el embarazo. Entre los acontecimientos estudiados estaban conflictos familiares, abusos o la muerte de alguien cercano.
Todavía no podemos seguir esa cadena y afirmar:
«Este estrés produjo este cambio y este cambio provocó TDAH».
Ese puente científico todavía falta.
Pero sí podemos afirmar que el ambiente emocional y biológico del embarazo puede dejar huellas medibles relacionadas con la manera en que se regulan los genes.
Y para mí eso hace muchísimo más interesante la palabra “neurodesarrollo”.
El trauma después del nacimiento también aparece relacionado con TDAH
La relación continúa durante la infancia.
Un metaanálisis enorme reunió 70 estudios y casi cuatro millones de personas. Las experiencias adversas infantiles se asociaron con una probabilidad significativamente mayor de presentar posteriormente TDAH, y la asociación aumentaba cuando se acumulaban varias experiencias adversas.
De nuevo, asociación no significa que todos esos TDAH hayan sido causados por trauma.
También pueden intervenir predisposición genética, características del niño que cambian las interacciones familiares, otros factores ambientales y relaciones bidireccionales.
Pero la película vuelve a aparecer.
Y después está algo que yo veo constantemente: la regulación emocional cambia a las personas
Aquí mi experiencia clínica y la investigación se encuentran de una manera especialmente llamativa.
Un metaanálisis de 13 estudios con 2.535 adultos diagnosticados de TDAH encontró una diferencia muy grande en desregulación emocional respecto a personas sin TDAH. Además, cuanto mayor era la dificultad para regular las emociones, mayor tendía a ser también la intensidad de los síntomas de TDAH.
Esto para mí tiene muchísima importancia terapéutica.
Porque he trabajado durante años con personas diagnosticadas de TDAH grave, que llevaban años considerando determinadas capacidades prácticamente inaccesibles para ellas.
Personas que me decían:
«No puedo leer».
«Nunca he conseguido terminar un libro».
«Mi cabeza se va continuamente».
«No puedo concentrarme aunque quiera».
Y algo que he observado repetidamente —y aquí hablo de mi experiencia clínica, no de una conclusión demostrada por un ensayo científico— es que cuando empezamos a trabajar regulación emocional, trauma cuando existe, ansiedad, sensación de seguridad, autoexigencia y activación corporal, algunas de estas personas mejoran muchísimo su capacidad de concentración.
Algunas han empezado a leer libros después de años pensando que sencillamente no podían.
Otras consiguen estudiar durante periodos que antes les parecían imposibles.
Y eso inevitablemente me lleva a hacerme preguntas.
Si una capacidad supuestamente muy limitada cambia de forma importante cuando cambia el estado emocional y fisiológico de la persona, ¿cuánto de aquel síntoma era fijo y cuánto estaba siendo amplificado por cómo estaba funcionando su sistema nervioso alterado, quizá encapsulado en ese tipo de funcionamiento desde la vivencia de estrés en su vida, incluida la de antes de nacer?
No tengo una respuesta universal.
Pero me parece una pregunta demasiado importante como para descartarla.
Por eso no trabajo únicamente “los síntomas del TDAH”
Si alguien llega a terapia con un diagnóstico de TDAH, acepto su diagnóstico. Esa dificultad es real y debemos saberlo, porque impacta, entre otras cosas, en la autoestima de la persona.
Pero quiero entenderlo mejor.
Miro atención y funciones ejecutivas, pero también sueño, ansiedad, historia vital, motivación, proyecto de vida, experiencias traumáticas, vínculos, autoexigencia, regulación emocional y situaciones concretas en las que su capacidad de concentración mejora o empeora.
En algunos casos necesitaremos herramientas muy específicas para organizarse y funcionar mejor.
En otros, trabajar la ansiedad y la regulación emocional cambia considerablemente el funcionamiento.
Cuando existe trauma relevante, podemos trabajar mediante terapia de trauma y EMDR.
Y si el problema aparece especialmente en lectura, estudio o trabajo intelectual, también podemos analizar específicamente las dificultades de estudios y concentración.
Para mí, decir «tienes TDAH» puede explicar muy bien cómo estás funcionando en este fotograma.
Después quiero saber qué ocurrió antes, qué sigue ocurriendo ahora y qué partes de esa película todavía podemos modificar.
Preguntas frecuentes
¿Entonces el TDAH es genético o ambiental?
La evidencia actual apunta a una combinación compleja. Existe una vulnerabilidad genética importante y además hay factores prenatales, experiencias infantiles y variables psicológicas que se relacionan con cómo aparece y se expresa el TDAH.
¿El estrés durante el embarazo puede provocar TDAH?
Sabemos que el estrés prenatal se asocia con un mayor riesgo posterior de TDAH. Todavía no podemos afirmar que sea una causa directa, porque genética y ambiente familiar pueden explicar parte de esa relación.
¿Puede una vulnerabilidad genética necesitar determinados factores ambientales para expresarse?
Es una posibilidad coherente con los modelos actuales de desarrollo y de interacción entre genes y ambiente. Todavía no podemos saber en una persona concreta si un factor prenatal fue el elemento que hizo que apareciera finalmente un TDAH clínicamente significativo.
¿Qué tiene que ver la regulación emocional con el TDAH?
Mucho. La investigación encuentra dificultades de regulación emocional notablemente mayores en adultos con TDAH y una relación entre estas dificultades y la intensidad de los síntomas.
¿Trabajar trauma o regulación emocional puede mejorar la concentración?
Puede ocurrir. En mi propia práctica clínica he observado mejorías muy importantes en algunos pacientes, incluso personas previamente diagnosticadas de TDAH grave. Esto es una observación clínica y no significa que el trauma explique todos los TDAH ni que la terapia emocional vaya a producir ese resultado en todas las personas.
Si tienes TDAH y te interesa comprender la película completa además del diagnóstico, puedes empezar terapia conmigo. Exploraremos tanto tus dificultades actuales como los factores emocionales, de regulación y de tu historia que puedan estar influyendo en ellas.
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